• Erosive haemorraghic cholecystitis Η-Ε

  • Erosive haemorraghic cholecystitis Η-Ε

  • Varying degrees of cellular dysplasia in colon adenomatous epithelium. H-E

  • Severe atypia in epidermal cells H-E

Afdrukken

ANDREAS C. LAZARIS

Neoplasieen of tumoren worden gekarakteriseerd door een ongecontroleerde celgroei als gevolg van toegenomen celproliferatie en/of afgenomen apoptose. Wanneer een tumor groeit zonder het stroma en het omliggende weefsel te infiltreren dan is de tumor benigne van aard en betreft het een lokaal ziekteproces. Wanneer een neoplasma echter het stroma en het onderliggende weefsel wel infiltreert, en daarbij ingroei  in lymfe- en bloedvaten optreedt, dan verwerft het de mogelijkheid om te metastaseren waarbij het van een lokaal ziekteproces transformeert naar een potentieel systemische ziekte. Bij microscopisch onderzoek van een tumor gaan we altijd op zoek naar tekenen van differentiatie. Dit wil zeggen dat we zoeken naar overeenkomsten of gelijkenissen met normaal weefsel.  Op deze wijze kan de histogenese worden bepaald en de tumor worden geclassificeerd aangezien de diffentiatierichting van een tumor in het algemeen gelijk is aan die van het weefsel waaruit deze is ontstaan. Alleen bij maligne tumoren wordt de differentiatiegraad gerapporteerd in de vorm van een histologische maligniteitsgraad. Niet goed-gedifferentieerde benigne tumoren kunnen in meer of mindere mate cellulaire atypie laten zien, waarbij de mate van  verstoorde cellulaire uitrijping wordt gegradeerd. Benigne tumoren worden echter niet gestadieerd aangezien zij door hun benigne aard niet tot metastasering in staat zijn. Maligne tumoren daarentegen worden gestadieerd naar de mate van uitbreiding ten tijde van de diagnose.

1. Histologie van normaal cilindrisch-glandulair epitheel van het endocervicale type. Let op de basale orientatie van de kernen van de cilindrische epitheelcellen, dicht tegen de basaalmembraan aan (zwarte pijlen). Het beeld kan passen bij normaal endocervicaal epitheel. Dit microscopische beeld is echter verkregen van een coupe van een goed begrensde multicystische ovariumtumor. Wanneer we de glandulaire differentiatie van de neoplastische cellen in aanmerking nemen dan moeten we deze benigne tumor als een ‘adenoom’ diagnosticeren. Als gevolg van secretie van mucus door de cellen gecombineerd met cystevorming door de tumor, kunnen we deze tumor nader classificieren als een ‘mucineus cystadenoom’ van het ovarium. Dit betreft een benigne tumor welke volledig is gedifferentieerd en waarbij normaal weefsel (in dit geval endocervicaal epitheel) wordt nagebootst.

2. Dit betreft het beeld van een normale melkkliergang (duct). Let op het lumen (asterisk), de cilindrische epitheelcellen (witte pijl) en de myoepitheelcellen (paarse pijlen), dicht tegen de basaalmembraan.

3. We zien een geleidelijke overgang van normaal mammaweefsel naar een goed begrensd neoplasma waarvan de buitenste randen een pseudocapsule vormen (zie witte pijlen). De glandulaire differentiatie van de neoplastische cellen is duidelijk door de vorming van lumen-achtige structuren (blauwe pijlen). De neoplastische cellen lijken sterk op elkaar en laten geen nucleaire atypie of pleiomorfie zien.

4. De kernen van de neoplastische cellen hebben gelijke vorm en grootte. Gezien het benigne aspect en de glandulaire differentiatie wordt dit neoplasma gediagnosticeerd als een /adenoom/ en verder op basis van de toegenomen hoeveelheid fibreus  weefsel (oranje asterisken) nader te classificeren als een ‘fibroadenoom’. Dit fibreuze weefsel zorgt voor de stevige consistentie van dit type mammatumor. Dit is dan ook een voorbeeld van een benigne tumor met volledige differentiatie. Dit wordt mede aangetoond door de aanwezigheid van myoepitheliale cellen (paarse pijlen) in de neoplastische glandulaire structuren, conform de ducten in het omliggende normale mammaweefsel.

5&6. In tegenstelling tot de voorafgaande benigne tumor (fibroadenoom)  zien we hier een maligne tumor. Let op het infiltratieve karakter in de tumormarge (bruine pijlen). Atypische neoplastische cellen met polymorfe, vaak hyperchromatische kernen invaderen het vetweefsel (gele pijlen) van de mamma. Maligne tumoren worden in zijn algemeenheid gekarakteriseerd door kernatypie en het invasieve groei. De huidige tumor betreft een invasief ductaal (adeno)carcinoom van de mamma. In het eerste beeld kunnen we los van de invasieve component van de tumor ook de pre-invasieve component onderscheiden. Dit zijn atypische neoplastische cellen die in tegenstelling tot de invasieve cellen, wel binnen de begrenzing van de drie ducten blijven (paarse asterisken) en waarbij de basaalmembraan nog niet is doorbroken. Deze voorstadia van invasieve tumoren worden ‘in situ’ carcinomen genoemd. Deze kunnen niet metastaseren aangezien de neoplastische cellen niet het vermogen hebben om in te groeien in lymfe- en bloedvaten.

7. Dit is het beeld van normaal uitgerijpt vetweefsel. De kernen van de vetcellen zijn klein en onopvallend. Vaak worden ze in de periferie van de cel gevonden. (zwarte pijlen). Het cytoplasma met zijn kenmerkende ‘lege’/gevacuoliseerde voorkomen overheerst in dit beeld (gele circels). Dit histologische beeld is afkomstig van een coupe van een macroscopisch goed afgegrensde gelige tumor die wordt omringt door een fibreus kapsel.  Deze tumor kan als benigne worden gekenschetst op basis van de gladde contouren en het ontbreken van cellulaire atypie. Als we daarbij de differentiatie in de richting van uitgerijpt vetweefsel in aanmerking nemen kunnen we tot de diagnose ‘lipoom’ komen met volledige differentiatie. .

8. Deze tumor laat ook enige mate van vacuolisatie in de cellen zien. Er is sprake van een geringe differentiatie in de richting van vetweefsel, hoewel deze niet volledig is aangezien sommige neoplastische cellen meer dan een vacuole in het cytoplasma bevatten (groene pijlen). De neoplastische cellen vallen op door een toegenomen kerngrootte in vergelijking met de kernen van de benigne vetcellen uit de voorgaande afbeelding. Bovendien zijn de kernen polymorf. Dat wil zeggen dat in het algemeen de grootte en vorm van de kernen niet gelijk is. De tumor was gelokaliseerd in het retroperitoneum en kon chirurgisch niet volledig verwijderd worden als gevolg van de infiltratieve tumorranden. Aangezien de tumor wordt gekarakteriseerd door infiltratief gedrag en cellulaire atypie moet deze wel maligne zijn. Als gevolg van de differentiatie in de richting van vetweefsel wordt het als een liposarcoom geclassificeerd. De gevacuoliseerde maligne cellen met enige differentiatie in de richting  van vetweefsel worden ‘lipoblasten’ genoemd (groene pijlen). Een maligne tumor zal nooit volledig differentieren waar een benigne tumor dit wel kan.

9. Hier een voorbeeld van een benigne tumor welke, in tegenstelling tot de voorgaande benigne tumoren niet volledig is gedifferentieerd. Er is sprake van enige mate van cellulaire dysplasie (verstoorde uitrijping). In de linkeronderkant van het beeld kunnen enkele normale crypten van het colonslijmvlies worden gezien (witte pijlen), terwijl we in de rest van het beeld basofiel, donkerder kleurend weefsel aantreffen. Dit is  het gevolg van het toegenomen aantal kernen (blauwe pijlen). Het betreft een tumor welke vanuit het slijmvlies uitpuilt in het lumen van het colon en aldus bij endoscopie als een poliep kan worden gezien. Er zijn geen aanwijzingen voor invasief gedrag. Het betreft dus nog steeds een benigne tumor met glandulaire differentiatie van het neoplastische weefsel. Aldus kunnen we de tumor classificeren als een ‘adenoom’.

10. Desalniettemin is deze nog steeds benigne tumor niet volledig gedifferentieerd aangezien de cellen nogal verschillen van het normale colonslijmvliescellen / gobletcellen (witte pijlen). Er wordt pseudostratificatie van de kernen gezien in de richting van het lumen (blauwe pijlen);  er is veel mitotische activiteit (zwarte pijlen) net boven de proliferatiezone van het colonslijmvlies en er is verminderde slijmproductie doordat de cellen niet meer functioneren als  normale colonocyten. De neoplastische cellen met hun kenmerkende morfologie hebben maligne potentieel. Echter, gezien het feit dat er geen invasieve groei wordt gezien en de basaalmembraan niet wordt doorbroken moeten we deze cellen classificeren als ‘dysplastische’ cellen. De afwijking kan worden beschreven als ‘intraepitheliale neoplasie’ of ‘cellulaire dysplasie’ en dit is de reden dat dit soort benigne tumoren worden verwijderd; wanneer deze tumoren niet worden behandeld kan de basaal membraan worden doorbroken en invasieve groei ontstaan.

11. Cellulaire dysplasie wordt gegradeerd als laag- of hooggradig waarbij de laatste vergelijkbaar is met ‘in situ’ carcinoom. Laaggradige dysplasie kan in regressie gaan of progressief gedrag vertonen in de richting van hooggradige dysplasie. Hooggradige dysplasie leidt vaak tot maligniteit (invasie van de basaalmembraan). Echter soms ontstaat kanker rechtstreeks uit een achtergrond van laaggradige dysplasie of zelfs morfologisch normaal weefsel maar in de regel ontstaat kanker meestal uit hooggradige dysplasie - ‘in situ’ carcinoom / hoogradige intraepitheliale neoplasie.

Cellulaire dysplasie met de laaggradige in het bijzonder,  moet onderscheiden worden van twee andere vormen van cellulaire atypie: regeneratieve atypie als gevolg van een ontsteking en degeneratieve atypie als gevolg van stessvolle prikkels op de cellen (bijvoorbeeld radiotherapie / chemotherapie effect). In bovenstaand beeld van een colon adenoom / adenomateuze poliep, kunnen we gebieden met normale colon crypten onderscheiden (witte pijlen), maar ook gebieden met laaggradige dysplasie (oranje pijlen) en met hooggradige dysplasie (rode pijlen). In het laatste geval is de glandulaire architectuur dermate ernstig afwijkend (cribriforme configuratie) dat het onwaarschijnlijk is dat de basaal membraan intact is. In dergelijke gebieden is invasie van de lamina propria opgetreden. Derhalve is de neoplasie niet langer intraepitheliaal / in situ aanwezig en is er waarschijnlijk sprake van een intramucosaal carcinoom.

12. Voor de diagnose maligne neoplasie dient aan twee criteria te worden voldaan: invasief gedrag en cellulaire atypie. In dit beeld zien we normaal glandulair endometriumepitheel (witte pijlen) omgeven door karakteristiek stroma (witte asterisk) welke zich uitbreidt tot in de spierbundels van het myometrium (roze circel). Deze ectopische uitbreiding van normaal weefsel moet niet worden beschouwd als invasief gedrag; dit is een typisch voorbeeld van adenomyosis.

13. In tegenstelling tot het vorige beeld zien we hier een uitbreiding van atypische cellen die glandulaire structuren vormen (blauwe pijlen) in het vetweefsel (gele circels) van de subserosa van de darm. Hier is sprake van echte invasie en derhalve betreft het hier een maligne neoplasma. Op grond van de glandulaire differentiatie van de atypische cellen kan deze maligne tumor worden geclassificeerd als een adenocarcinoom. De diepte van invasie van de primaire tumor  wordt weergegeven in de T-categorie van het TNM stadieringssysteem.

14. In dit microscopische beeld zien we  tumoreuze klierbuizen van het eerder besproken adenocarcinoom van het colon door het subcapsulaire gebied van een lokale lymfklier invaderen in het parenchym. Er is sprake van lymfklier metasering welke wordt vastgelegd in de N-status van de TNM classificatie.

15. Hier zien we vasculaire tumoremboli (blauwe pijlen) ter plekke van een sereuze ovariumtumor. Er is een reeel risico op systemische metastasing van de tumor. Indien de radiologische en pathologische bevindingen van de lever en longen van de patient metastatische ziekte bevestigen dan wordt dit vermeld in de M-categorie van het TNM stadieringssysteem.

16. Dit betreft het beeld van niet-neoplastisch leverweefsel. Let op de sinusoiden (rode circels) met een bekleding van endotheelcellen en Kupffer-cellen (zwarte pijlen).

17. Hier zien we het microscopische beeld van een maligne tumor in de lever. Het is van het grootste belang onderscheid te maken tussen een primaire of metastatische origine. De meeste maligne tumoren van de lever betreffen metastasen. Dit geldt ook voor maligne long- en  bot tumoren. De differentiatie van de tumor helpt antwoord te vinden op deze vraag. De maligne cellen worden gekarakteriseerd door enige mate van kernpolymorfie en vormen trabeculae zoals normale hepatocyten doen. Deze trabeculae zijn echter dikker en de cellen laten atypie zien (kernpolymorfie en hyperchromasie, levendige  mitotische activiteit). Maar het meest belangrijke is dat het sinusoidale patroon van de bloedcirculatie is behouden (rode circels) en de endotheliale / Kupffer cellen zichtbaar zijn (zwarte pijlen). Met andere woorden: er zijn in deze tumor aanwijzingen van leverweefsel differentiatie en de tumor moet dan ook zijn ontstaan uit hepatocyten. Het betreft hier een hepatocellulair carcinoom. Maligne tumoren worden gegradeerd naar de mate van differentiatie, met andere woorden: hoeveel lijken zij op het normale weefsel waar zij uit zijn ontstaan. In dit hepatocellulaire carcinoom is de leverarchitectuur vrij goed bewaard gebleven. Daarom betreft het hier een histologisch laaggradige maligniteit, dus van een hoge differentiatiegraad. Maar let wel: de histologische maligniteitsgraad representeert niet noodzakelijkerwijs de biologische agressiviteit van de tumor. Goed-gedifferentieerde maligne tumoren, zoals deze, hebben net zo goed metastatische potentie als andere maligne tumoren.

18. Hier zien we een casus van een maligne tumor die overduidelijk de musculaire laag van de maagwand ingroeit (roze circels). Echter, de neoplastische cellen laten heel weinig nucleaire atypie zien: de kernen zijn homogeen (geen kernpolymorfie). Dit soort tumoren zijn van neuroendocriene oorsprong. Dergelijke hooggedifferentieerde tumoren stonden vroeger bekend als carcinoid.

19. Deze casus is suspect voor maligniteit door de invasieve groei van de celpopulatie. We zien kleine lymfocyten zonder significante morfologische afwijkingen zich uitbreiden tot buiten het parenchym van de lymfklier en invaderen in het  naburige vetweefsel (gele cirkels). Het betreft een lymfocytair lymfoom, dat wil zeggen van een maligne tumor van lymfocytaire origine met een histologisch lage maligniteitsgraad als gevolg van de kleine afmetingen van de lymfocytaire cellen.

20. hier een huidtumor met een exofytisch groeipatroon (witte dubbele pijl). Rechts is normale huid zichtbaar. Er zijn geen aanwijzingen voor invasie in de dermis (roze pijlen). Een tumor met dergelijke exofytische configuratie is waarschijnlijk benigne, zeker als de neoplastische cellen volledig gedifferentieerd zijn zoals in deze casus. De meeste cellen zijn identiek aan de basale cellen van de normale epidermis. Het betreft hier een basaalcel papilloom van de huid.

21. In dit microscopisch beeld zien we significante kernatypie in een aanzienlijk aantal cellen (kern polymorfie, hyperchromasie (zwarte pijlen)). In reactie hierop wordt neovascularisatie (rode pijlen) en een dichte lymfocytaire immunorespons in de huid gezien (blauwe asterisken).Als gevolg van de ernstige kernatypie kunnen we deze afwijking omschrijven als een hooggradige dysplasie of intra-epidermaal in situ plaveiselcelcarcinoom ondanks het feit dat de afwijking niet in de volledige dikte van de epidermis te zien is. In zijn algemeenheid wordt cellulaire dysplasie in plaveiselepitheel gegradeerd naar het deel van de epidermis dat door de atypische cellen wordt ingenomen. Overigens is in de huidige casus de scherp begrensde invaginatie van sterk atypische plaveiselcellen verdacht voor microinvasie. Microinvasieve tumoren worden meestal als in situ carcinoom behandeld. Dat wil zeggen door middel van een conservatieve resectie van de lesie met een ruime marge ten opzichte van de omliggende weefsels.

22. In deze casus irregulaire eilandjes van atypische cellen (blauwe pijlen) die zich veel dieper uitbreiden in de dermis en zelfs de eccriene huidklieren naderen (witte driehoek). Infiltratie wordt tot in de tumormarge aangetroffen.

23. Bij hogere vergroting wordt aanzienlijke kernpolymorfie gezien (bruine pijlen). Beide criteria voor maligniteit (invasieve groei en cellulaire atypie) worden gezien. Om de tumor te classificeren moeten we vervolgens zoeken naar tekenen van differentiatie. Ondanks de toegenomen kern/cytoplasma ratio, laten een behoorlijk aantal cellen roze aankleurend cytoplasma zien (roze cirkels) waarbij intercellulaire bruggetjes de maligne cellen lijken te verbinden (zwarte pijlen). In individuele cellen zijn er tekenen van keratinisatie (roze asterisk). Dit zijn allemaal tekenen van squameuze differentiatie. Het betreft hier dan ook een plaveiselcelcarcinoom van de huid.

24. In dit plaveiselcelcarcinoom wordt enige mate van uitrijping van de maligne plaveiselcellen gezien die een ruim cytoplasma lijken te hebben (roze cirkel). Daarnaast zijn er duidelijke tekenen van cellulaire atypie in de vorm van atypische mitosen (zwarte pijl). Atypische mitosen worden alleen in maligne tumoren aangetroffen.

25. Plaveiselcelcarcinomen worden in het algemeen gegradeerd naar de mate van keratinisatie (keratine follikels, roze circels). Dit sterk verhoornende plaveiselcelcarcinoom is histologisch laaggradig / goed gedifferentieerd aangezien het sterk lijkt op verhoornend epitheel van de normale epidermis.

шаблоны joomla