• Erosive haemorraghic cholecystitis Η-Ε

  • Erosive haemorraghic cholecystitis Η-Ε

  • Varying degrees of cellular dysplasia in colon adenomatous epithelium. H-E

  • Severe atypia in epidermal cells H-E

Afdrukken

Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP)

Schatting van prostaat naaldbiopten

ANDREAS C. LAZARIS

1. Bij lage vergroting zien we prostaatkliertjes van kleine en gemiddelde  grootte (resp. gele en groene pijlen), enkele basofiele gebieden (zwarte pijlen) en fibromusculair stroma (roze asterisken).

Het epitheel van de niet-cancereuze prostaatkliertjes bestaat uit basale cellen (immunoreactief met cytokeratines van hoog moleculair gewicht en p63) en luminaire, secretoire cellen. Niet-maligne prostaatklieren laten regelmatig micropapillaire vouwen aan de luminaire zijde zien behalve als sprake is van atrofie.

2. Bij middelhoge vergroting zien we dat het focaal basofiel aankleurende fibromusculaire stroma het gevolg is van lymfocytaire aggregaten (blauwe asterisken).

Het gewone, acinaire type adenocarcinoom bestaat uit kleine klierbuisjes. Daarbij zijn er in het huidige miscroscopische beeld 3 typen te onderscheiden:

  1. De meer basofiele klieren (blauwe pijlen) laten meer reactieve atypie, volledige atrofie of basaalcel hyperplasie zien (deze laatste vorm wordt meestal in het centrale gedeelte van de prostaat aangetroffen en zal dus niet zo snel in een naaldbiopt worden gezien. Naaldbiopten worden namelijk meestal van de perifere zone van de prostaat afgenomen), 
  2. Kleine klierbuisjes met microcystische verwijdingen (oranje cirkels). Deze zijn waarschijnlijk atrofisch en
  3. De centrale kliertjes (rode pijlen) die vertikaal zijn georiënteerd over de lengterichting van het biopt. Deze klieren zijn verdacht voor maligniteit. De cellen bevatten een ruime hoeveelheid cytoplasma in vergelijking met de atrofische cellen. Bovendien doorbreken  de verdachte klierbuizen de spierbundels van het prostaat stroma (dubbele rode pijl)

3. Dichterbij zien we grotere prostaatklieren met aan de luminale zijde micropapillaire vouwen (zwarte pijlen) en een licht basofiel voorkomen ten gevolge van focale stratificatie van de kernen (blauwe pijlen). De grootte van de buisjes en de gevouwen luminaire zijde pleiten tegen de diagnose maligniteit. Bovendien zijn er waarschijnlijk basale cellen aanwezig in deze klierbuizen (groene pijl). Focaal worden kernen gezien die dicht tegen de basaalmembraan aan liggen (rode pijl) en die groter zijn in vergelijking met de andere, meer naar het centrum van het lumen gelegen kernen uit de andere klierbuizen (gele pijl). Dit uitrijpingsfenomeen is indicatief voor een prostatic intraepithelial neoplasia (PIN). Deze term wordt gebruikt om cellulaire dysplasie van het prostaatepitheel te beschrijven. Desalniettemin wordt dit niet overal in de bovenstaande klierbuizen gezien. De diagnose highgrade PIN kan dan ook niet met zekerheid worden gesteld alleen op basis van dit H&E gekleurde microscopische beeld. De morfologie zou kunnen passen bij een lowgrade PIN. Dit is een lesie die feitelijk niet zou moeten worden gerapporteerd bij pathologisch onderzoek aangezien de klinische significantie onduidelijk is. Samenvattend kunnen we zeggen dat de grotere klierbuizen uiteindelijk als normaal moeten worden beschouwd en niet als dysplastisch.

4. Wanneer we de verdachte klierbuizen meer in het centrum van het beeld bekijken valt de verticale oriëntatie op, het doorbreken van de spierbundeltjes (roze asterisken), het ruime cytoplasma en de scherpbegrensde luminale zijde (bruine cirkels). Bovendien worden naast de verdachte klieren kleinere basofiele  klieren gezien (blauwe pijlen) die omgeven zijn door ontsteking (blauwe asterisken).

5. In enkele epitheelkernen zijn nucleoli zichtbaar (zwarte pijlen) die soms opvallend zijn (rode pijl). De prominente nucleoli pleiten voor de diagnose adenocarcinoom. Enkele van de kernen zijn hyperchromatisch (paarse pijlen). Aangezien elementen van de basale cellaag niet altijd even eenvoudig te herkennen zijn in een H&E coupe, kan immunohistochemie worden verricht met markers gericht tegen basale cellen [bv cytokeratines (34βE12, CK5/6d)].

6. In de normale klierbuizen aan de linkerzijde wordt een intacte, immunoreactieve basale cellaag gezien. Er wordt een relatieve toename van immunoreactiviteit gezien in de kleine kliertjes rechts ten opzichte van de benigne prostaatklieren links. De klierbuizen rechts passen bij het beeld van de basofiele kleine kliertjes uit de vorige H&E coupe (blauwe pijlen, figuren 2 & 4). Volledig atrofische klieren zijn basofiel en omdat de cellen aan de luminale zijde atrofisch zijn overheersen de immunoreactieve intacte cellen aan de basale zijde.

7. Bij de verdachte klierbuizen wordt immunohistochemisch geen aankleuring  van de basale cellen gezien, zodat het lijkt of de basale cellen hier ontbreken. Een minimale maar mogelijk afwijkende aankleuring kan in een of twee klieren worden gezien (zwarte pijlen). Hiervan kunnen we niet zeker zijn of het hier restanten van de basale cellaag betreft of niet. Om met zekerheid de diagnose  carcinoom te kunnen stellen zouden we helemaal geen basale cellen willen aantreffen.

8. Opnieuw wordt immunohistochemie verricht, dit keer tegen AMARC, een enzym dat in neoplastisch prostaatepitheel wordt aangetroffen. We zien dat deze marker sterk tot expressie komt in de kleine verdachte klieren (rode pijlen) maar ook in de grotere prostaatklieren met normale morfologie (groene pijlen). Wanneer AMARC ook in gewone klieren tot expressie komt dan verlies het zijn specificiteit als marker voor prostaatcarcinoom. De kleine basofiele, volledig atrofische kliertjes (blauwe pijlen) zijn AMARC immunonegatief aangezien basale cellen geen AMARC tot expressie brengen.

Concluderend kunnen we over deze biopsie zeggen dat er beperkt bewijs is dat er een beginnend acinair adenocarcinoom van de prostaat aanwezig is. Echter, omdat de patholoog niet volledig overtuigd is dient de diagnose ‘atypical small acinar proliferation (ASAP) favoring malignancy’ te worden afgegeven.

Praktische tips voor deze casus

  • Het basofiele voorkomen van het prostaatepitheel kan passen bij prostaat intraepitheliale neoplasie (PIN) wanneer middelgrote tot grote klieren betrokken zijn. Als het kleine klierbuizen betreft dient basaalcel hyperplasie en volledige atrofie te worden overwogen.
  • In naaldbiopten pleit een verticale oriëntatie van kleine klierbuisjes, die de spierbundels van het prostaat-stroma doorbreken, een ruim cytoplasma en een scherpbegrende luminale zijdehebben met het voorkomen van opvallende nucleoli, voor de diagnose acinair adenocarcinoom van de prostaat.
  • Bij de diagnostiek van prostaatcarcinoom kan immunohistochemie een waardevolle aanvulling betekenen, maar de resultaten dienen wel altijd met voorzichtigheid en in relatie met de morfologie te worden geïnterpreteerd.
шаблоны joomla